LDL alto usando estatina: e agora?

02/12/2018 14:52

O tratamento de pacientes com dislipidemia vem ganhando novas classes de fármacos com evidências robustas de Ensaios Clínicos Randomizados (com estudo recém-publicado). Nos últimos 5 anos fomos surpreendidos por algumas novas evidências de estratégias farmacológicas para redução de LDL além das estatinas, que mostraram redução em desfechos duros. Caberia citar aqui ezetimibe, os inibidores de PCSK9 (iPCSK9) e o anacetrapib (que infelizmente não está sendo comercializado, mas reduziu eventos no estudo REVEAL).

 

Em 2015, o estudo IMPROVE-IT randomizou pacientes pós Síndrome Coronariana Aguda para (sinvastatina 40mg + placebo) ou (sinvastatina 40mg + ezetimibe 10mg) e mostrou redução de eventos cardiovasculares. Desde então, ezetimibe, que reduz LDL ao bloquear uma proteína responsável pela absorção intestinal de colesterol, é considerado como estratégia farmacológica para redução adicional de LDL em pacientes dislipidêmicos.

 

Ainda no ano passado, foi publicado o estudo FOURIER, referente ao Evolocumab, e mais recentemente, o ODISSEY, que avaliou o alirocumab. Ambos são anticorpos monoclonais iPCSK9, e reduziram eventos cardiovasculares em seus ensaios clínicos (em ambos a RRR foi de 15%). Foi obtida uma redução incremental de até 60% nos níveis de LDL-c em pacientes que já estavam com estatina em dose otimizada e foram alocados para os grupos dos iPCSK9.

 

A pergunta que fica é qual seria a melhor estratégia para pacientes de alto risco cardiovascular (os que mais se beneficiam de terapias adicionais) já em dose otimizada de estatina: ezetimibe ou iPCSK9? Na diretriz publicada no dia 10 de Novembro de 2018, a American Heart Association faz um posicionamento mais favorável ao ezetimibe.

 

A diretriz cita como desvantagens dos iPCSK9 a falta de experiência prática com essas medicações, o tempo de follow-up curto (não há perfil de benefício/segurança estabelecido para além de 3 anos de seguimento), a inconveniência da administração por via subcutânea, injetável, a cada duas semanas menos confortável que o uso de comprimidos e com o efeito adverso de reações locais à injeção.

 

Além disso, um estudo que realizou estimativas da relação de custo-efetividade utilizando um modelo levando em consideração uma base de dados populacional americana mostrou resultados pouco favoráveis aos iPCSK9: para cada acréscimo de ano de vida ajustado por qualidade (QALY), um custo adicional de 268.637 dólares seria gerado por pessoa (valores até 150.000 são considerados apropriados pela OMS). Seria necessária uma redução de 33% no custo da medicação para que alcançasse esse valor.

 

Por isso, a AHA considera como escolha racional do ponto de vista prático e de custo-efetividade e acrescentar ezetimibe a estatina quando pacientes de muito alto risco estiverem fora de meta.

 

Artigos:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625 (2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol)

 

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2649273 (Cost-effectiveness of Evolocumab Therapy for Reducing Cardiovascular Events in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease)

 

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