Medicina Baseada e Evidências: Provando Conceitos

-- Com essa postagem, damos início a uma série de posts explorando o referencial teórico básico da Medicina Baseada em Evidências --

Talvez um dos textos mais comentados dentro do cenário da MBE nesse ano seja a nova diretriz de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) da American Heart Association (AHA), que estabelece uma meta pressórica mais agressiva, de 130/80mmHg.

Quem acompanha os ensaios clínicos de hipertensão sabe que essa mudança é justificada pelo estudo SPRINT, que randomizou cerca de 9300 pacientes adultos com PA>130, de risco cardiovascular aumentado para alvos de PA de 140 ou 120. O desfecho primário do estudo foi composto por morte cardiovascular, AVC não fatal, IAM não fatal/DAC e Insuficiência cardíaca. Esse estudo foi interrompido com 562 eventos, e seu resultado provou um conceito: terapia mais rigorosa deixando a PA mais baixa (PAS de 120) reduz evento cardiovascular quando comparada a terapia padrão deixando a PAS em 140.

Mas espere aí: se o SPRINT comparou meta de 140 com meta de 120 de PAS, a AHA está errada de propor um alvo de 130 (que não foi testado)? Será que quem escreveu a diretriz não conhece o SPRINT? Deixando de lado as polêmicas envolvidas na interpretação dos resultados desse ensaio clínico para a prática, vamos refletir um pouco sobre metodologia vs aplicação da evidência.

Por que a metodologia dividiu os grupos em 140 e 120 - e não por exemplo 140 e 130)? Por que a pesquisa recruta pacientes com alto risco e a meta vale para todos?

Essas medidas, no recrutamento e na intervenção, servem, na verdade, para garantir que os dois grupos contrastam bem um com o outro e tenham uma taxa de eventos razoável, porque é isso que dá ao estudo poder estatístico para que possamos confiar nos resultados

MBE não é copiar metodologia de artigos ou ver se ele está nos critérios de inclusão daquele estudo. Para fazer MBE é preciso ter em mente que os estudos provaram conceitos (reduzir colesterol usando estatina de alta potência diminui eventos mais do que estatina de moderada potência, reduzir a PAS além de 140mmHg reduz eventos cardiovasculares, etc). MBE não é receita de bolo. Devemos dirigir a nossa conduta ao paciente, e muitas vezes para obter o mesmo efeito clínico não precisamos por exemplo indicar a dose máxima de uma droga já no início, embora ela tenha sido estudada dessa forma. Evidências provam conceitos. A aplicação deles deve ser ponderada de acordo com nosso julgamento clínico. A prova de conceito do SPRINT foi que reduzir PAS além de 140 traz benefício cardiovascular. Não precisamos, no entanto, utilizar a mesma meta do estudo. Isso deve ser ponderado (levando em consideração impacto, custo e riscos), o que talvez justifique uma meta mais branda, de 130.

A AHA não foi necessariamente imprudente na definição da meta. Utilizou o conceito que o SPRINT provou, mas não copiou metodologia, nem deveria...