QUESTÃO 12 - Resposta

10/07/2016 11:12

QUESTÃO 12

(SURCE – Acesso direto 2016) Paciente de 60 anos, com diagnóstico de câncer de mama estádio clínico III e tratada com mastectomia radical há 4 anos, seguida de quimioterapia e radioterapia adjuvantes, desenvolve quadro de tosse e dispneia aos esforços. Após investigação, foi evidenciado derrame pleural moderado à direita. Assinale a melhor conduta inicial nessa situação.

A) Pleurodese química.

B) Pleurodese mecânica.

C) Toracocentese e biópsia pleural.

D) Drenagem torácica em selo d'água.

 

*SURCE: Seleção Unificada para Residência médica do Estado do Ceará

 

PET comenta:

 

            O Câncer de mama é o tipo de câncer de maior incidência nas mulheres no Brasil e no mundo, não considerando os canceres de pele não melanoma, estimativa do INCA para 2016 calcula 57.960 mil novos casos dessa doença no Brasil, o que representa uma taxa de incidência de 56.2 casos para 100.000 mulheres. O impacto dessa doença vai muito além do processo saúde-doença desse paciente, pois existem outras repercussões sociais, econômicas e de saúde pública envolvidas, dai a importância de se conhecer a doença, fazer a suspeita e o diagnóstico precoce para melhorar a sobrevida.

            No caso apresentado pela questão temos uma paciente de 60 anos com câncer de mama em estágio III, o que representaria um tumor maior que 5cm, ou que invadiu tecidos próximos ou que já se encontra presente em linfonodos adjecentes (veja aqui sobre todos os estágios). A terapia específica para este estágio depende muito das condições presentes no tumor no momento da conduta, como a presença de receptores hormonais, HER2+, de seu tamanho e sua disseminação. Entretanto, a quimioterapia, seja neoadjuvante ou adjuvante e a cirurgia (normalmente mastectomia radical) são condutas esperadas para o tratamento desse estágio.

            Vale observar que o próximo estágio (IV) já representa que o tumor se espalhou para linfonodos e outras partes do corpo, como ossos, pulmões, fígado e cérebro. Assim, a proximidade da paciente com o estágio IV nos obriga a sempre pensar na possibilidade de que, mesmo após tratamento adequado, metástases silenciosas possam ter ocorrido e que, dessa forma, a metástase deve estar em nossos diagnósticos diferenciais.

            No contexto do derrame pleural encontrado na paciente devemos considerar a possibilidade de ser um Derrame Pleural Maligno (DPM), definido como acúmulo anormal de líquido no espaço pleural induzido pela presença de células malignas. A DPM é uma complicação relativamente comum, pois ocorre em cerca de 50% dos casos de pacientes com doença metastática, em especial no caso de carcinoma de pulmão, MAMA, ovário e linfoma. De forma mais estatística, o pulmão em homens e a mama em mulheres são as origens mais comuns de DPM, correspondendo com cerca de 50-75% de todos os DPM.

            Os sintomas apresentados por DPM são muito variados e podem começar de forma assintomática, com sua suspeita iniciada por um achado em exame de imagem, ou com sintomas, como dispneia, ortopnéia, tosse e dor torácica. No exame físico encontramos achados de derrame pleural, por exemplo, frêmito tóracovocal e murmúrio vesicular diminuídos ou ausentes.

            Como exames complementares entra a necessidade de identificar se esse derrame é um DPM ou vem de uma outra doença independente. Desse modo, a toracocentese (de alívio e diagnóstico) com análise do líquido (Adendo: Critérios de Light) e biopsia pleural em busca de indícios de metástases seriam as condutas mais adequadas para a busca do diagnóstico diferencial mais importante (metástase). A pleurodese seria uma conduta com fins de alívio de sintomas, objetivos muito mais paliativo do que terapêutico, e que está melhor indicado após a confirmação de metástase.

            Diante do conteúdo expresso acima fica claro perceber que a conduta mais adequada seria a de solicitar uma toracocentese e biopsia pleural para, após, seguir as melhores terapias para o caso dela.

            Desse modo, o item correto é o C)

 

ADENDO: Critérios de Light

 

Transudato

Exsudato

Proteínas

<3g/100ml

>3g/100ml

Rel. Prot. Pleural/plasmática

<0,5

>0,5

LDH

<200UI

>200UI

Rel. LDH pleural/plasmática

<0,6

>0,6

Fonte: Ann Intern Med. 1972; 77 (4):507-13

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

https://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/conceito_magnitude

https://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-mama/20/12

https://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-do-cancer-de-mama-invasivo-por-estagio/6566/265/

https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/viewFile/59171/62189

https://www2.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Derrame%20pleural.pdf