Qual a melhor droga para fazer dupla antiagregação no primeiro ano?

Que existem medicações superiores ao bom e velho clopidogrel para associar a AAS na hora de antiagregar nosso paciente em síndrome coronariana aguda nós já sabemos... Prasugrel e ticagrelor são antiagregantes plaquetários mais novos, que apresentam eficácia superior ao clopidogrel em reduzir novos eventos isquêmicos.

Qual dos dois seria melhor é uma dúvida que nunca tinha sido avaliada formalmente em um ensaio clínico randomizado. Até ontem...

O ISAR REACT-5 foi um ensaio clínico aberto, em que pacientes que se apresentavam ao PS em Síndrome Coronariana Aguda eram randomizados para duas estratégias de anticoagulação: dose de ataque de ticagrelor 180mg  seguido por ticagrelor 90mg 2x/dia por um ano ou dose de ataque de prasugrel 60mg seguido por prasugrel 10mg/dia durante um ano. O desfecho primário do estudo era morte cardiovascular, infarto não fatal ou AVC não fatal, e os médicos que participavam da investigação não mexiam mais no paciente (assim diminuindo a probabilidade de viés de desempenho). Então temos um desfecho duro, o que nos deixa mais tranquilos em relação ao caráter aberto do estudo. A análise era intention to treat inclusive mantendo os pacientes que foram randomizados e depois nãoo tiveram a hipótese de síndrome coronariana aguda confirmada. Foram avaliados de forma pré-especificada também sangramentos. A hipótese era de que a estratégia envolvendo Ticagrelor seria superior à envolvendo prasugrel.

Cerca de 4000 pacientes foram randomizados em proporção 1:1 para os grupos ticagrelor e prasugrel. Apenas 37 foram perdidos no follow up (19 em um grupo e 18 no outro). 41% receberam diagnóstico de infarto com supra, 46% infarto sem supra e 83% fizeram angioplastia. 

Em um ano, o desfecho primário ocorreu em 9.1% dos pacientes no braço do Ticagrelor e 6.8% no braço do prasugrel (HR 1.36, 95% CI 1.09–1.70, p=0.006, NNT para reduzir um evento com prasugrel = 42), com a diferença sendo gerada essencialmente pela menor incidência de infarto no grupo do prasugrel?

Ah, mas será que não sangra mais? Aparentemente não... Ocorreu sangramento em 5.4% dos pacientes usando Ticagrelor e 4.8% dos pacientes usando prasugrel (HR 1.12, 95%CI 0.38–1.51, p=0.46).

Então agora temos esse novo conceito: antiagregação com prasugrel parece ser superior a com Ticagrelor.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908973?query=featured_home