QUESTÃO 11 - Resposta
QUESTÃO 11
(UNICAMP – clínica 2016) Homem, 64 anos, tem dor contínua no quadrante inferior esquerdo do abdome e febre. Relata constipação intestinal habitualmente, chegando a ficar dias sem evacuar. Exame físico: dor na fossa ilíaca esquerda à palpação superficial e profunda. Uma radiografia simples de abdome não mostrou gás na cavidade abdominal, nem distensão abdominal importante. ASSINALE O CORRETO:
a) A ultrassonografia abdominal deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico de diverticulite.
b) A colonoscopia deve ser solicitada urgentemente para diagnóstico
c) O paciente pode ter alta com prescrição de antibiótico de largo espectro e cobertura para aeróbios e anaeróbios
d) Deve-se prescrever o jejum e solicitar uma tomografia computadorizada para verificar se não há complicação.
PET Comenta:
Ao ler a questão logo percebemos que se trata inicialmente sobre os diagnósticos diferenciais de Abdomen Agudo, que pode ser caracterizada como uma dor de início súbito ou de evolução progressiva que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata. São, normalmente, divididas em alguns grupos principais para organizar nosso raciocínio diagnóstico, vamos relembrar um pouco de cada tipo:
Inflamatório: Dor contínua de longa duração com sinais de irritação peritoneal e febre, que pode ser causada por: apendicite, diverticulite, colecistite e pancreatite.
Obstrutiva: Dor em cólica, com distensão abdominal e aumento dos ruídos hidro-aéreos, que pode ser causado por: aderências pós-operatórias, hérnias encarceradas, volvos e neoplasias.
Perfurativa: Dor aguda, com abdômen em tábua e sinal de Jobert positivo (hipertimpanismo), que pode ser causado por: perfuração de alça intestinal e úlceras perfuradas.
Hemorrágico: Dor abdominal súbita, que pode levar a choque hipovolêmico, com irritação peritoneal difusa, que pode ser causada por: prenhez tubária rota, ruptura de aneurisma de aorta abdominal e cisto roto de ovário.
Vascular: Dor súbita normalmente em paciente com arteriopatia crônica que normalmente ocorre em decorrência de um infarto intestinal, seja por trombose, embolia ou isquemia mesentérica.
Em mãos dos conhecimentos básicos sobre os diagnósticos diferenciais de abdômen agudo (quer saber mais? Acesse aqui). Fica fácil perceber que se trata de um tipo inflamatório. Dentre os possíveis diagnósticos em abdômen agudo inflamatório a diverticulite se destaca nesse caso, vamos ver o por quê!
DIVERTICULITE
A presença de saculações ou de bolsas em vários locais, como se fossem pequenas herniações, normalmente ficam de forma assintomática em nosso corpo até que um processo inflamatório se instale e provoque a diverticulite, que pode complicar para a ruptura do mesmo para o peritônio. O local mais comum de acometimento é o colo sigmoide, que por sua localização a esquerda é conhecida didaticamente como “apendicite do lado esquerdo”.
Na sua clínica temos a dor abdominal marcante, principalmente do lado direito, a alteração do hábito intestinal, que pode ser constipante ou apresentando diarreia, sensação de estufamento, a febre baixa ou inexistente e leucocitose pode estar presente.
Existe uma atenção especial na escolha do exame complementar a ser escolhido, pois em casos de suspeita de diverticulite a colonoscopia deve ser desencorajada, pelo risco de gerar uma perfuração pela insuflação de ar ou pela progressão do parelho. Desse modo, como já temos a radiografia que excluiu a presença de pneumoperitônio devemos pensar em qual exame seria rápido, seguro, barato e efetivo no diagnóstico.
Existem estudos que mostrar similaridade na acurácia diagnóstica da Ultrassonografia e da TC de Abdomen para a diverticulite (cerca de 84%, Projeto Diretriz), de modo que pela maior disponibilidade, menor efeitos colaterais e custo devemos dar preferência inicial para a USG.
Pelo Projeto Diretrizes sobre diverticulite não há indicação de terapia apenas com diagnóstico clínico, de modo a fazer necessário a utilização de exame complementar que irá avaliar a melhor conduta para o paciente, que pode começar com o uso de dieta branda, antibiótico de largo espectro e até mesmo com cirurgia para retirada do divertículo.
Assim, avaliando os itens das questões temos:
a) A ultrassonografia abdominal deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico de diverticulite. (conduta correta)
b) A colonoscopia deve ser solicitada urgentemente para diagnóstico
c) O paciente pode ter alta com prescrição de antibiótico de largo espectro e cobertura para aeróbios e anaeróbios
d) Deve-se prescrever o jejum e solicitar uma tomografia computadorizada para verificar se não há complicação.
Desse modo, o item correto é o A)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Projeto Diretrizes: Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento – 28/10/08, AMB + CFM
Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.
https://www.drmc.com.br/proctologia/diverticulite-aguda.php
https://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/21-Diverticulite.pdf
https://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_1abdomen_agudo.pdf
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