Trial Ischemia (NEJM)

Trial Ischemia (NEJM, 2020)

Em 30 de março do presente ano, houve a publicação do trial Ischemia, tido como o maior ensaio clínico sobre coronariopatia crônica da história. Outros estudos - a exemplo do COURAGE, o BARI 2D e o FAME 2 - já tinham avaliado se revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica) diminuiria o risco de morte ou de infarto em pacientes com DAC crônica. O diferencial do trial mais recente foi incluir apenas pacientes estáveis com isquemia moderada/importante em testes não invasivos, sendo os pacientes divididos em dois grupos: tratamento medicamentoso otimizado + cateterismo + revascularização otimizada versus tratamento medicamentoso otimizado (cateterismo se refratariedade ou evento agudo). E a pergunta principal que queria responder era: diante de pacientes estáveis com coronariopatia obstrutiva crônica e com testes não invasivos de risco moderado ou alto, uma estratégia de cateterismo se factível seguido de revascularização reduz desfechos cardiovasculares quando comparada a uma abordagem conservadora com tratamento clínico otimizado?

Houve quase 5200 pacientes randomizados, com idade média de 64 anos; 75% foram submetidos a testes de imagem; 54% tinham isquemia severa e 33% isquemia moderada. Os critérios de inclusão foram os seguintes: doença arterial coronariana (DAC) crônica com testes não invasivos de imagem com isquemia moderada ou importante OU teste ergométrico com achados de alto risco; os de exclusão se tratavam de: > 50% de obstrução em tronco de coronária esquerda (benefício nítido de revascularização miocárdica), classe funcional III/IV, síndrome coronariana aguda há menos de 2 meses, revascularização miocárdica no último ano, fração de ejeção < 35%, angina refratária, taxa de filtração glomerular < 30 ou em hemodiálise. 

O seguimento se deu por 3.2 anos, seguindo análise intention to treat. O desfecho primário era composto, envolvendo morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, ressuscitação pós-PCR (parada cardiorrespiratória) ou hospitalização por angina instável ou insuficiência cardíaca, sendo os três últimos incluídos a posteriori. Relativamente aos resultados, um eventual resultado positivo poderia ser mediado pelo risco de viés; mesmo com a modificação do desfecho primário, não houve diferença (p = 0.34); também não houve para os desfechos secundários. 

Então, na população estudada (atentando-se ao cenário de inclusão e de exclusão), com alta carga isquêmica, a medida de cateterismo direto com posterior revascularização não reduziu eventos quando em comparação à de deixar o paciente em tratamento clínico otimizado, com cateterismo somente se sintomas refratários ou eventos agudos. Desse modo, abre-se margem para uma decisão mais qualificada e compartilhada entre médico e paciente.

Veja o resumo desse artigo clicando no link.

P.s Como mais uma forma de reflexão, no encontro da arte médica com a arte musical, fica a dica da canção escrita pelo médico David J. Maron sobre o estudo Ischemia, apresentada no congresso de 2019 da AHA (veja o vídeo clicando no link).